Нестандартное контрольное оружие

Нестандартное контрольное оружие ставит под сомнение полезность некоторых новых лекарств от рака 

Быстрые темпы новых лекарств от рака, одобренных FDA, 16 только в 2018 году, на первый взгляд, являются хорошими новостями для больных раком. Но некоторые из этих утверждений были основаны на клинических испытаниях с использованием некондиционных контрольных групп, что ставит под сомнение эффективность некоторых новых препаратов. 

Разрешения на лекарства, как правило, требуют проведения рандомизированных клинических испытаний, в которых исследуемый агент сравнивают с контролем, обычно с установленным лечением. Если следственный агент превосходит контроль, вероятно, одобрение FDA. 

Выбор лечения, получаемого участниками контрольной группы, имеет важное значение. Это должен быть текущий лучший стандарт ухода. Но это не редкость, когда признанный агент, выбранный в качестве стандарта медицинской помощи, устарел, или что-то, что практикующие онкологи редко или никогда не используют. Когда используются такие «соломенные» компараторы, недавно одобренный препарат действительно не сравнивали со стандартом медицинской помощи. Это может привести к тому, что онкологи и пациенты задаются вопросом, лучше ли новое лекарство по сравнению с существующим лечением, которое также может быть дешевле. 

Чтобы измерить это явление, я провел независимый обзор всех рандомизированных клинических испытаний, которые привели к утверждению FDA новых противораковых препаратов в период с января 2013 года по июль 2018 года. Вместе с моими коллегами Бассамом Сонболом и Виная Прасад мы впервые рассмотрели рекомендации по лечению рака, такие как статьи Национальной сети по борьбе с раком и обзор статей о раке, написанных экспертами в этой области. Мы выбрали те, которые были опубликованы по крайней мере за год до того, как участники начали регистрироваться в каждом из основополагающих клинических испытаний, ведущих к одобрению FDA. 

Затем мы сравнили рекомендованную стандартную терапию с терапией сравнения, выбранной для различных испытаний. Как мы сообщали в четверг в JAMA Oncology, среди 96 лекарств от рака, одобренных FDA, 16 (17%) были протестированы на предмет чего-то, возможно, худшего из лучших доступных медицинских услуг. (16 препаратов и показания к которым они были проверены в таблице ниже.) 

Чтобы дать организаторам клинических испытаний пользу от сомнения, мы повторно провели анализ, используя рекомендации за два года до начала регистрации, и все же показали, что в 15% испытаний использовались неоптимальные контрольные группы. 

Из наших анализов следует, что одобрение FDA автоматически не делает новый препарат лучше, чем те, которые в настоящее время используют врачи. Возьмем, к примеру, случай с ибрутинибом, препаратом, одобренным FDA для лечения хронического лимфолейкоза. Лечение, выбранное для контрольной группы исследования RESONATE-2, представляло собой хлорамбуцил, препарат, который неоднократно избивали альтернативами и обычно не используется практикующими гематологами. 

В нашем анализе большинство одобрений, основанных на рандомизированных контролируемых исследованиях с субоптимальными контрольными группами, получали регулярное или полное одобрение FDA, и поэтому не требуется дополнительных испытаний для подтверждения их клинической пользы. Это проблема: если экспериментальное средство не доказало, что оно превосходит установленный стандарт медицинской помощи, клиницисты потенциально могут предложить пациентам лечение, которое может быть не лучше, чем стандарт медицинской помощи - или даже хуже его, - обычно на более высоком уровне. Стоимость и с альтернативными или неизвестными побочными эффектами. 

Другая проблема заключается в том, что субоптимальные контрольные группы могут быстрее накапливать такие события, как прогрессирование заболевания или смерти, что заставляет экспериментальных агентов быстрее выглядеть лучше и ускоряет их продажу. 

Безусловно, выбор лечения для контрольной группы исследования рака или любого исследования в этом отношении может быть несколько субъективным. Таким образом, FDA устанавливает план для фармацевтических компаний, разрабатывающих клинические испытания того, что представляет собой стандартное лечение. 

Выбор методов лечения, которые FDA рассматривает как стандартное лечение, должен отражать реальность клинической практики, а именно то, что стандарт медицинской помощи быстро меняется, и регулярно поднимать планку, которую должны устранить новые исследователи. Лучший выбор для контрольных группировок поможет гарантировать, что вновь одобренные лекарственные средства действительно превосходят стандарт медицинской помощи, и позволит этим лекарствам получить более широкое признание в онкологическом сообществе. В противном случае установленный стандарт медицинской помощи может быть столь же эффективным и менее токсичным, как и новый препарат, но мы можем никогда не узнать об этом с помощью некондиционных контрольных групп. 

Люди, которых лечат от рака, часто должны выдерживать физическую и финансовую токсичность. Совершенно верно, что любые предлагаемые им новые методы лечения должны были оказаться лучше, чем те, которые уже доступны.